De Zinmakers

Praktische wijsheid als antwoord op de toenemende complexiteit

[Voorpublicatie] “In De zinmakers duikt organisatiefilosoof Ben Kuiken in de wereld van complexiteit en onzekerheid. Hij laat zien dat wij mensen voortdurend streven naar controle en beheersing, maar dat dit ons bij complexiteit niet gaat helpen. Integendeel: hoe meer regels en systemen, hoe complexer het wordt. Dat wil echter niet zeggen dat je machteloos staat; als alles met alles samenhangt, heb je wel degelijk invloed. Lees in dit boek waar die invloed uit bestaat en hoe je die kunt aanwenden. Dat begint in elk geval met zin maken, bijvoorbeeld in goede zorg, goed onderwijs en een veilige samenleving voor iedereen.

De zinmakers brengt verdieping en verheldering in een periode van grote maatschappelijke verandering en turbulentie. Het is daarmee een boek voor professionals, bestuurders, managers en eigenlijk voor iedereen die zin probeert te geven aan de ontwikkelingen in maatschappij en organisatie. “

Over de auteur

Ben Kuiken studeerde filosofie in Utrecht en Parijs, was hoofdredacteur van Management Team en schrijft boeken over management en ‘nieuw organiseren’. Eerdere boeken van hem zijn: Fuck de regels uit 2010 en De laatste manager uit 2012 Hij noemt zich: ontregelaar.

Als voorpublicatie publiceert De Leesclub van Alles hoofdstuk 9 uit De zinmakers.

—

Hoofdstuk 9: Praktische wijsheid als antwoord op de toenemende complexiteit

We maken de hele dag keuzes. Als het om complexe vraagstukken gaat, weet je nooit hoe die keuzes zullen uitpakken. En toch nemen we elkaar voortdurend de maat, want achteraf heb ik altijd gelijk. En jij ook. Hoe praktische wijsheid ons kan helpen om de toenemende complexiteit te lijf te gaan.

Op 15 januari 2009 om 15.26 uur vertrekt een Airbus A320 van us Airways van startbaan 4 op La Guardia Airport in New York op weg naar Seattle. Aan boord van deze vlucht met nummer usa1549 bevinden zich honderdvijftig passagiers en vijf bemanningsleden. Kort na de start meldt de gezagvoerder, de ervaren piloot Chesley ‘Sully’ Sullenberger, aan de luchtverkeersleiding dat het vliegtuig een zwerm ganzen heeft geraakt en dat beide motoren zijn uitgevallen. Het vliegtuig zal een noodlanding moeten maken. De piloot overlegt met de luchtverkeersleiding de mogelijkheid om terug te keren naar La Guardia of uit te wijken naar Teterboro Airport in New Jersey. Hij realiseert zich echter dat dit een te groot risico meebrengt. Als het vliegtuig de landingsbaan niet haalt, zal het neerstorten op dichtbevolkt gebied. Hij besluit daarom koers te zetten naar de rivier de Hudson, waar het vliegtuig zes minuten na de start een noodlanding maakt.

Tijdens het onderzoek door de National Transportation Safety Board (ntsb) staat met name deze beslissing van de gezagvoerder ter discussie. Vanuit de toren werd Sullenberger nadrukkelijk geadviseerd om terug te keren naar La Guardia. En uit simulaties bleek dat dit ook de beste optie was. Had Sullenberger een onverantwoord groot risico genomen door op de Hudson te landen? De kans dat het vliegtuig te pletter was geslagen op het water of dat het vol was gelopen met water voordat de passagiers zich in veiligheid hadden kunnen brengen, was aanzienlijk.

Uiteindelijk overleefden alle honderdvijftig passagiers en vijf bemanningsleden de noodlanding. Sullenberger, die tot twee keer toe het vliegtuig controleerde op achterblijvers voordat hij zelf het toestel als laatste verliet, werd onthaald als held. Nog dezelfde dag werd er een fanclub voor hem opgericht. De burgemeester van New York, Michael Bloomberg, gaf hem de sleutels van de stad en de net gekozen toekomstige president Obama nodigde Sullenberg uit voor zijn inauguratie. De ntsb zou Sullenberg uiteindelijk zuiveren van elke blaam.

Voor alles een checklist

In het verhaal van Sullenberger, dat later door Clint Eastwood is verfilmd als Sully, komen verschillende verhalen van de moderne samenleving bij elkaar. Allereerst natuurlijk het verhaal van de held, de man die de adviezen van de deskundigen in de toren en de richtlijnen in de wind slaat en zijn eigen beslissing neemt op basis van gevoel en jarenlange ervaring. Daarnaast het verhaal van de held die de veiligheid van de passagiers en zijn collega’s vóór zijn eigen veiligheid stelt, zoals blijkt uit het feit dat hij als laatste het toestel verliet.

Maar het is ook het verhaal van de moderne samenleving en hoe die omgaat met risico’s en de beheersing daarvan. Als er één sector is die bol staat van de regels, procedures, controlemechanismen en het voorkomen van fouten, dan is het de luchtvaartsector wel. Met als gevolg dat vliegen een van de veiligste manieren van reizen is geworden. Hierbij wordt de menselijke factor tot een minimum beperkt. Voordat een vliegtuig mag vertrekken, moet de gezagvoerder uitgebreide checklists doorlopen: werken de flaps, de remmen, is er voldoende kerosine, werkt het landingsgestel et cetera. Ook is er voor elke manoeuvre en handeling een aparte checklist: voor het starten van de motoren, voor het taxiën, de take-off, het dalen, het landen… Ook voor ‘niet-normale’ operaties (lees: calamiteiten) zijn er checklists, gebundeld in de Quick Reference Handbook (qrh). En dan is er nog de boordcomputer, die een groot deel van het werk van de piloot inmiddels heeft overgenomen. Zelfs landen kan tegenwoordig op de automatische piloot.

Volgens de heersende veiligheidsideologie is de mens zelf de meest onbetrouwbare factor in het vliegtuig, die we het liefst helemaal zouden willen uitschakelen. En toch hoop ik dat als ik een keer ergens naartoe vlieg, er een piloot in de cockpit zit als Sullenberger. Iemand die op basis van ervaring weet wat hij of zij moet doen als de motoren uitvallen of er iets anders gebeurt wat niet is voorzien. Dit is ook waar piloten voornamelijk op getraind worden, op ‘niet-normale’ operaties. De grote uitdaging voor piloten is om alert te blijven en snel een beslissing te nemen als zo’n uitzonderlijke situatie zich voordoet. Die uitdaging wordt alleen maar groter naarmate er steeds meer op checklists en de boordcomputer wordt vertrouwd.

Achteraf heb ik altijd gelijk. En jij ook

Het nemen van een beslissing op zo’n moment is precies waarvoor we de mens nog heel hard nodig hebben, is mijn overtuiging. Dat is niet iets wat je kunt overlaten aan computers, hoe intelligent ook. Juist omdat de situatie complex is, en dus onvoorspelbaar is wat de gevolgen van je keuze zijn, weet je namelijk nooit wat de juiste keuze is.

Stel dat het met vlucht usa1549 heel anders was afgelopen. Stel dat het vliegtuig op de Hudson te pletter was geslagen en er tien of meer doden te betreuren waren geweest. Was Sullenberger dan ook de held geweest? Of was hij door de ntsb aangeklaagd wegens het niet opvolgen van de instructies van de toren en de richtlijnen uit het handboek?

Achteraf is het altijd gemakkelijk praten, maar als je midden in een complexe situatie zit, heb je nog geen achteraf. Je moet dus kiezen tussen twee kwaden, op basis van onvolledige informatie. Je weet namelijk niet wat er gebeurt als je keuze a maakt, maar ook niet als je keuze b maakt.

“Denk hier eens over na,” zegt Archie Ferguson, de hoofdpersoon uit de roman 4321 van Paul Auster, tegen zijn vriend Noah. “Je moet met je auto ergens heen. Het is heel belangrijk en je mag niet te laat komen. Je kunt er op twee manieren naartoe, via de hoofdweg of via een b-weg. Het is toevallig spitsuur en normaal gesproken is het om die tijd behoorlijk druk op de hoofdweg, maar zonder aanrijdingen of pechgevallen rijdt het wel langzaam door en zal de rit je vermoedelijk zo’n twintig minuten kosten, waarmee je precies op tijd zou zijn – op de seconde af. De b-weg is qua afstand iets langer, maar er rijden minder auto’s om rekening mee te houden, en als alles goed gaat, kun je ervan uitgaan dat je er binnen een kwartiertje bent. In principe is de b-weg dus beter dan de hoofdweg, maar hij heeft ook een nadeel: hij bestaat in beide richtingen maar uit één rijbaan, en als je toevallig pech krijgt of een aanrijding, zit je waarschijnlijk een hele tijd vast en kom je dus te laat op je afspraak.”

Herkenbaar? Eigenlijk is het dit soort dilemma’s waar we voortdurend mee te maken hebben, zowel privé als in ons werk. Interessant is hoe Ferguson zijn betoog vervolgt:

“Stel dat je de hoofdweg neemt en op tijd bent voor je afspraak. Dan denk je niet meer na over je keuze, toch? En als je de b-weg neemt en je komt op tijd, dan is er ook niks aan de hand en zul je er de rest van je leven ook niet meer bij stilstaan. Maar nu wordt het interessant. Je neemt de hoofdweg en er zijn drie auto’s op elkaar geklapt, het verkeer staat ruim een halfuur vast en terwijl jij daar in je auto zit, zul je alleen maar aan die b-weg denken en waarom je die niet hebt genomen. Je zult jezelf vervloeken omdat je de verkeerde keus hebt gemaakt, maar hoe weet je nou of het de verkeerde keus was? Kun jij die b-weg zien? Weet jij wat er op die b-weg is gebeurd?”

Ook als je niet kiest, gebeurt er iets

Precies, dat is het hele punt: je weet nooit wat er zou zijn gebeurd als je een andere keuze had gemaakt. En dus ook niet of je de juiste keuze maakt op het moment dat je die maakt. Zelfs achteraf weet je niet of je de juiste keuze hebt gemaakt, omdat je niet weet wat er gebeurd zou zijn als je een andere keuze had gemaakt. Misschien had die andere keuze wel veel beter uitgepakt. Hoewel: waar meet je dat aan af? Je weet toch niet wat er gebeurd zou zijn als…

Wat mensen daarom doen, is improviseren. Ze komen in een bepaalde situatie terecht en proberen zich daar zo goed mogelijk doorheen te worstelen. Als er tijd is, en gelegenheid, wegen ze de voor- en de nadelen van de verschillende opties zo goed mogelijk tegen elkaar af en kiezen dan. Of ze kiezen juist niet, maar laten het op z’n beloop en zien wel wat er gebeurt. Want ook als je niet kiest, gebeurt er iets. En pas achteraf geven ze een verklaring aan zichzelf en anderen van wat ze hebben gedaan of niet gedaan. In de woorden van Karl Weick: ze ontwikkelen in retrospectief plausibele beelden die rationaliseren wat ze doen. Ze brengen achteraf zin aan in een wereld die van zichzelf geen zin heeft.

En toch verwachten we van mensen dat ze weten wat ze doen. Dat ze weloverwogen en rationele keuzes maken. En dat ze uitgebreide plannen schrijven waarin precies staat aangegeven wat ze van plan zijn, wat wanneer gebeurt en waarom. We willen dat ze zich aan protocollen houden, aan procedures en regels, en rekenen hen af op het maken van een fout. Maar wat is dan een fout, en wie bepaalt dat?

Begrijp me goed, ik ben niet tegen regels en procedures, en ook niet tegen checklists. Ik denk dat dit waardevolle instrumenten zijn om je staande te houden in een onzekere en onvoorspelbare omgeving. Maar het gevaar bestaat dat je er te veel op vertrouwt en dat je niet meer weet wat je moet doen als er iets gebeurt waar de regels niet in hadden voorzien. En dat is vaak zo, in de complexe werkelijkheid van het sociale leven en in de complexe praktijk van professionals. Je kunt niet voor elke denkbare situatie een regel of procedure bedenken en invoeren, want dan wordt de checklist zo lang dat niemand er meer mee om kan gaan.

Improviseren met de regels

Uitgebreide checklists kunnen zelfs levensgevaarlijk zijn, zo wijst een onderzoek van Weick uit. Hij ontdekte dat naarmate checklists langer worden, de kans op fouten en risico’s eerder toeneemt dan afneemt. Zo hanteerden Amerikaanse brandweerlieden in de jaren vijftig van de vorige eeuw nog vier simpele vuistregels om hun eigen veiligheid te waarborgen. Meer hadden ze niet nodig, want ze wisten dat die regels geïnterpreteerd moesten worden en aangepast aan de specifieke situatie. Maar in de decennia daarna groeide de checklist uit tot een lijst met 48 punten. Niet alleen konden de brandweerlieden die nooit allemaal onthouden, ook ontnam het hun het vermogen om te improviseren, juist omdat ze zich zo goed mogelijk aan de regels wilden (en moesten) houden. Volgens Weick speelde dit een belangrijke rol bij de toename van het aantal incidenten waarbij brandweerlieden het leven lieten.

Professionals moeten dus kunnen improviseren. Ze moeten in staat zijn om de regel zodanig te interpreteren en toe te passen dat hij past bij de specifieke situatie of de persoon die ze tegenover zich hebben. Dat is ook de oorspronkelijke betekenis van het woord ‘regel’. In de Griekse oudheid was een regel een loden stok die metselaars op het eiland Lesbos gebruikten om ronde en onregelmatige vormen in een gebouw mee te meten en te herhalen. Dit gebruik wordt beschreven door Aristoteles (384 – 322 v. Chr.) in zijn Ethica Nicomachea om het belang van billijkheid in de rechtspraak te onderstrepen:

“Want waar de zaak zelf onbepaald is, daar is ook de maatstaf onbepaald, zoals bij de Lesbische huizenbouw, waar men van een loden maatstok (kanón in het Grieks, dat zowel richtlat als regel of maatstaf betekent, bk) gebruikmaakt; want deze maatstok wijzigt zich naar de vorm van de steen en is veranderlijk; en zo ook richt zich het afzonderlijke decreet naar de zaak.”

Hier komt ook de Engelse uitdrukking ‘knowing how to bend the rules’ vandaan, weten hoe je de algemene regel dusdanig moet buigen dat hij past op deze ene specifieke situatie.

Praktische wijsheid: geleid worden door de juiste doelen

Volgens Aristoteles vergt dit ‘praktische wijsheid’ (phronèsis), weten hoe juist te handelen in een specifieke situatie. Dat betekent allereerst dat je wordt geleid door de juiste doelen (telos). Het doel van onderwijs is om studenten op te leiden, het doel van de geneeskunde om gezondheid te bevorderen en het lijden te verlichten. Elke professie en menselijke activiteit heeft volgens Aristoteles een eigen intern doel, dat waar het echt om gaat en waarvoor het bedoeld is. Daarnaast zijn er ook altijd meerdere externe doelen, zoals zorgen dat er voldoende geld binnenkomt om de rekeningen te kunnen betalen. Of zorgen dat alle formulieren netjes worden ingevuld. Maar deze externe doelen zouden nooit de interne, eigenlijke doelen in de weg mogen staan of ervoor in de plaats mogen komen. Een praktisch wijze professional weet deze hoofd- en bijzaken van elkaar te onderscheiden en juist te handelen.

Overigens liggen de doelen niet vast. Die zijn het resultaat van het onderhandelingsproces tussen verschillende betrokkenen. Het zijn frames of verhalen (de zin die je maakt), die, net als alle andere frames en verhalen, de (sociale) werkelijkheid op een bepaalde manier ordenen en grip geven. Het is daarom van belang om daarover met elkaar het gesprek te voeren: wat is goede zorg? Wat is goed onderwijs? Wat is je werk goed doen? Hierbij zouden we naar mijn mening veel meer dan nu moeten luisteren naar de mensen die dagelijks in die praktijk actief zijn. Zij hebben de kennis van de praktijk en weten hoe het er echt aan toegaat in die complexe werkelijkheid.

Dat is namelijk een tweede voorwaarde voor het ontwikkelen van praktische wijsheid: ervaring. Om een juist oordeel te kunnen vellen en te weten hoe te handelen in een specifieke situatie moet je in staat zijn om patronen te herkennen en om hoofd- en bijzaken van elkaar te onderscheiden. Je moet de unieke situatie kunnen vergelijken met zo veel mogelijk andere, vergelijkbare situaties en de verschillen en overeenkomsten kunnen zien. Je zult een inschatting moeten kunnen maken van de consequenties van een bepaalde keuze, en die kunnen afwegen tegen die van een andere keuze. Toen Sullenberger besloot om koers te zetten naar de Hudson, had hij nog nooit eerder met een groot vliegtuig op het water van een drukbevaren rivier geland. En toch ‘wist’ hij met al zijn ervaring dat het kon, dat het mogelijk moest zijn. Dit weten is natuurlijk nooit zeker, maar altijd een inschatting. Zo schatte hij op basis van diezelfde ervaring ook in dat het alternatief – terugkeren naar La Guardia – zeer risicovol was en mogelijk veel meer slachtoffers zou maken. En daarom besloot hij de adviezen van de luchtverkeersleiding in de wind te slaan en de in zijn beleving minst slechte optie te kiezen. Daar is dus ook moed voor nodig, en karakter.

Stop met het maken van plannen, ga experimenteren

Om ervaring op te doen moet je kunnen leren. Dat kan op veel verschillende manieren, maar een van de krachtigste manieren van leren is door middel van trial and error. Je probeert iets uit, en als het werkt, heb je wat geleerd, en als het niet werkt ook. Maar ja, stel je voor dat het misgaat. Mogen mensen nog fouten maken? Wat is eigenlijk een fout? Wie bepaalt dat? En hoe bepaal je dat? Zoals in het voorbeeld van de keuze tussen de hoofdweg en de b-weg is dat in complexe situaties best lastig. Daarom zou ik een hartgrondig pleidooi willen houden voor experimenten, pilots, proeftuinen, kleine initiatieven die liefst weinig schade kunnen aanrichten maar wanneer succesvol breed uitgerold kunnen worden. Stop met plannen maken en beleidsstukken schrijven, en ga pielen en klungelen. Je weet toch niet wat er gebeurt, totdat je het uitprobeert.

Een andere belangrijke manier van leren is het leren van anderen. Zoals we hebben gezien, is dat een van de voornaamste verworvenheden van de mens: dat we ideeën, kennis en ervaringen (memen) kunnen uitwisselen die ons helpen om te overleven in een voortdurend veranderende, potentieel vijandige omgeving. We staan op de schouders van miljoenen, miljarden mensen voor ons en weten ons te handhaven dankzij de slimme strategieën én de fouten die zij hebben gemaakt. We hoeven niet zelf opnieuw het wiel uit te vinden, dat heeft iemand anders al voor ons gedaan. En we zouden ook niet meer de fout hoeven te maken om bijvoorbeeld een oorlog te ontketenen, omdat we uit het verleden weten dat die uiteindelijk alleen maar verliezers kent.

Maar leren we wel genoeg? Of zijn we hardleers? En is er in een maakbare samenleving, waar alles om beheersing en controle draait en waar elke fout wordt afgestraft, nog wel ruimte voor het delen van fouten? Of vegen we die liever onder het tapijt? Waarmee we anderen dus de kans ontnemen om ervan te leren en om praktische wijsheid te verwerven. En durven we eigenlijk ook het niet-weten toe te geven? Of zijn we veel te bang dat anderen ons dan als dom en onzeker bestempelen?

Gebruik je morele kompas

De belangrijkste voorwaarde voor praktische wijsheid is volgens Aristoteles karakter: moed, geduld, rechtvaardigheid, vastberadenheid, zelfbeheersing. Volgens de deugdethiek van Aristoteles houden deze deugden het midden tussen twee uitersten. Zo houdt moed het midden tussen roekeloosheid en lafheid, vrijgevigheid tussen verkwisting en gierigheid, vastberadenheid tussen weifeling en halsstarrigheid. Ook dit, het vinden van de gulden middenweg, vergt oefening en ervaring. Maar het vergt ook nog iets anders, iets wat je zou kunnen benoemen als een moreel besef of kompas. Je moet onderscheid kunnen maken tussen goed en kwaad, en wat jouw handelen (of niet-handelen) betekent voor anderen. Dat vraagt dus dat je je moet kunnen verplaatsen in die ander, dat je empathisch vermogen hebt en daarnaar durft te luisteren.

Neem kinderpsycholoog Masja Schakenbos die twijfelde of ze een jonge, beschadigde patiënt wel moest behandelen. Zij besefte dat ze die patiënt met al zijn problemen nog meer zou beschadigen als ze hem in behandeling zou nemen. Ze stelde zich voor hoe het voor hem zou zijn als ze eerst zijn vertrouwen zou winnen, maar na zestien sessies zou zeggen dat de behandeling stopte. Zij zou de volgende zijn in de rij volwassenen die hem teleurstelden. Dat kan toch niet de bedoeling zijn van goede zorg?

Volgens Schakenbos is het bieden van goede zorg aan gezinnen met complexe, meervoudige problematiek niet eenvoudig. In een bijdrage aan De Correspondent noemt zij een aantal basisvoorwaarden waaraan zou moeten worden voldaan:

• management met een inhoudelijke visie;
• tijd en ruimte voor intercollegiale reflectie en uitwisseling;
• continuïteit in het zorgaanbod, de medewerkers en het beleid;
• gekwalificeerd personeel dat voldoende bijscholing ontvangt;
• en natuurlijk voldoende tijd om goed te kunnen kijken en luisteren naar de klachten en de hulpvraag van de betreffende persoon.[einde opsomming]

Logische zaken, voegt Schakenbos eraan toe. “Een open deur haast. De realiteit is echter de omgekeerde wereld. Met pijn in het hart heb ik besloten deze omgekeerde wereld de rug toe te keren.”

Luisteren naar het verhaal van de klant/patiënt

Goede zorg gaat niet over dbc’s en protocollen, maar over mensen. Goed onderwijs is niet uit te drukken in Citoscores en aantallen studenten, maar in vormende ervaringen. Goed politiewerk draait niet om de aantallen bonnen die agenten uitschrijven, maar om de manier waarop ze in contact treden met mensen in de buurten en mensen wijzen op gevaarlijk gedrag. Het gaat altijd over mensen en de interactie tussen hen. Het gaat altijd over de gesprekken die we voeren, de verhalen die we elkaar vertellen en wat dat met ons doet. Nog onlangs riep arts en filosoof Joris Slaets op om van het consult bij de dokter weer een ontmoeting te maken. Luisteren naar het verhaal van de patiënt zou daarbij net zo belangrijk moeten zijn als het zoeken naar een oplossing of het opstellen van een behandelplan. Daarmee zouden patiënten het gevoel hebben gehoord te worden en zouden artsen betere medische besluiten gaan nemen.

Slaets heeft gelijk: als je wilt organiseren in complexiteit, dan begin je daar, bij die relatie tussen dokter en patiënt, tussen student en docent, tussen caissière en klant. Je zorgt ervoor dat de professionals hun werk weer goed kunnen doen, en dat ze met elkaar kunnen bepalen wat dat is, je werk goed doen. Je zorgt dat ze daar voldoende tijd voor krijgen en het vertrouwen dat ze het goede willen doen. Dat ondersteun je zo goed mogelijk met ict en kennisdeelsessies. Je zorgt dat ze kunnen leren door te experimenteren en door te leren van elkaar. En je begint niet meteen te zwaaien met het hakmes als er een keer iets misgaat en de keuze van een professional verkeerd uitpakt. Daar probeer je gezamenlijk van te leren.

Is praktische wijsheid een garantie dat er nooit meer iets misgaat? Nee, natuurlijk niet. Het is een illusie om te denken dat we elke fout, elk incident, elke ramp kunnen voorkomen. Maar de kans dat mensen, professionals, weten hoe te handelen en het juiste doen, is een stuk groter als ze daarin getraind worden en ervaring kunnen opdoen, als ze een moreel kompas kunnen ontwikkelen en zich niet hoeven te verschuilen achter regels en procedures.

Ik ben ervan overtuigd dat je dan niet alleen betere zorg, beter onderwijs, een veiligere samenleving et cetera krijgt, maar dat dit ook nog eens veel goedkoper en effectiever is dan het in stand houden van de huidige illusie van de maakbare samenleving waarin professionals geen enkel initiatief meer durven te nemen.

—